Senioren die hebben gekozen voor particuliere Medicare-verzekeringen, moeten volgens een nieuwe studie niet verlegen zijn om weigeringen voor pre-autorisaties terug te dringen.
Van de 35 miljoen verzoeken van Medicare Advantage-ingeschrevenen die in 2021 voorafgaande toestemming wilden voor gezondheidszorg of medicijnen, werden twee miljoen van die verzoeken geheel of gedeeltelijk afgewezen, volgens een nieuwe analyse van de Kaiser Family Foundation (KFF), een non-profitorganisatie.
Maar van de 11% van de gevallen die werden betwist, vernietigden verzekeraars volgens het rapport meer dan 4 op de 5 (82%) van hun oorspronkelijke beslissingen.
De resultaten werpen vlaggen op dat het goedkeuringsproces onnodige obstakels kan creëren voor patiënten om medische zorg te krijgen en onderstreept dat senioren misschien meer tijd willen besteden aan het rondkijken naar deze populaire plannen om dit gedoe te vermijden.
"De hoge frequentie van gunstige uitkomsten bij beroep roept vragen op over de vraag of een groter deel van de initiële bepalingen had moeten worden goedgekeurd", schreven Jeannie Fuglesten Biniek, KFF's associate director, programma over Medicare Policy en Nolan Sroczynski, een KFF-gegevensanalist.
“Het zou een weerspiegeling kunnen zijn van de eerste verzoeken die niet de nodige documentatie leverden. In beide gevallen liep medische zorg die door een zorgaanbieder was besteld en die uiteindelijk noodzakelijk werd geacht, mogelijk vertraging op vanwege de extra stap van het aanvechten van het aanvankelijke voorafgaande toestemmingsbesluit, wat negatieve gevolgen kan hebben voor de gezondheid van de begunstigden', concluderen de auteurs.
Accepteer geen nee als antwoord
De pre-autorisatie hoepel heeft voornamelijk gevolgen voor mensen die zijn ingeschreven in Medicare Advantage-plannen, een geprivatiseerde, beheerde zorgversie van het traditionele Medicare-programma.
In 2022 waren vrijwel alle Medicare Advantage-ingeschrevenen (99%) ingeschreven in een plan waarvoor voor sommige diensten voorafgaande toestemming vereist was. Volgens de studie van KFF, die gegevens van 515 Medicare Advantage-contracten beoordeelde, die 23 miljoen Medicare Advantage-ingeschrevenen vertegenwoordigen, is meestal voorafgaande toestemming vereist voor duurdere diensten, zoals chemotherapie of verblijf in een bekwame verpleeginrichting.
Voorafgaande toestemming voor verzekeringsdekking bestaat al heel lang. Het is een manier waarop verzekeraars hun kosten in toom houden door middel van screening om zogenaamd te controleren of mensen geen procedures en diensten krijgen voorgeschreven die niet medisch noodzakelijk zijn.
"Verzekeraars verschillen van mening over hoe ze pre-autorisatie gebruiken", vertelde Biniek aan Yahoo Finance. "Ik was verrast hoeveel variatie er was tussen plannen of tussen verzekeraars."
Het weigeringspercentage varieerde bijvoorbeeld van 3% voor Anthem en Humana tot 12% voor CVS (Aetna) en Kaiser Permanente, vonden de onderzoekers. Het aandeel weigeringen waartegen beroep werd aangetekend, was bijna twee keer zo hoog voor CVS (20%) en Cigna (19%) dan gemiddeld (11%). Terwijl tegen een aanzienlijk lager aandeel (1%) van de weigeringen van Kaiser Permanente beroep werd aangetekend.
Voor alle duidelijkheid: een fractie (380,000) van die procedures en diensten die groen licht kregen toen patiënten terugduwden, waren slechts gedeeltelijk gedekt. Een voorafgaand toestemmingsverzoek kan bijvoorbeeld 10 therapiesessies omvatten, maar slechts vijf werden goedgekeurd, ontdekten de onderzoekers.
Toch zijn "mensen die dat beroepsproces doorlopen vaak succesvol", zei Biniek. "We weten niet of dat komt omdat de mensen die ervoor kiezen om in beroep te gaan de beste argumenten hebben, maar er is misschien meer kans voor mensen om sommige van deze verzoeken uiteindelijk te laten goedkeuren."
Medicare voordeel versus traditionele Medicare
Hoewel traditionele Medicare zelden voorafgaande toestemming vereist voor gezondheidszorg of medicijnen, is de grote aantrekkingskracht van Medicare Advantage-plannen dat ze meestal enige dekking bieden voor voordelen die niet zijn opgenomen in traditionele Medicare, zoals brillen, tandheelkundige dekking en fitnesslessen.
Ongeveer een op de vier (24%) Medicare-begunstigden die deelnamen aan een Medicare Advantage-plan, noemde de extra voordelen voor het kiezen van hun plan, volgens de 2022 Biennial Health Insurance van het Commonwealth Fund Enquête van 1,605 volwassenen ingeschreven in Medicare. Een op de vijf (20%) wees ook op een limiet op contante uitgaven als de belangrijkste reden voor hun keuze.
"Dit is een van de grote afwegingen die mensen maken bij het kiezen van Medicare Advantage," zei Biniek.
Maar velen wel. Vorig jaar was bijna de helft (48%) van de in aanmerking komende Medicare-begunstigden, of 28.4 miljoen mensen van de 58.6 miljoen Medicare-begunstigden in totaal, ingeschreven in Medicare Advantage-plannen.
Medicare Advantage-kopers moeten vragen stellen over het pre-autorisatiebeleid
Dus een manier om te voorkomen dat u in beroep gaat tegen geweigerde pre-autorisaties, is door die vereisten te onderzoeken bij verschillende Medicare Advantage-plannen wanneer senioren zich willen aanmelden, zei Biniek.
Als onderdeel van hun toezicht op Medicare Advantage-plannen, eisen de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) van deze verzekeraars dat ze gegevens indienen voor elk Medicare Advantage-contract, waaronder het aantal voorafgaande autorisatiebepalingen dat gedurende een jaar is gedaan en of het verzoek is goedgekeurd. . Verzekeraars zijn bovendien verplicht om het aantal aanvankelijke besluiten waartegen beroep is aangetekend en de uitkomst van dat proces aan te geven.
"Het Kaiser-rapport bevat geen redenen voor weigeringen, maar andere studies hebben aangetoond dat ontbrekend papierwerk en fouten in medische codering veel voorkomen", zegt Philip Moeller, een expert op het gebied van Medicare en sociale zekerheid en hoofdauteur van de "Krijg wat van jou is” serie boeken over sociale zekerheid, Medicare en gezondheidszorg, vertelde Yahoo Finance.
De reden waarom het rapport geen details over weigeringen behandelt: Medicare Advantage-verzekeraars zijn niet verplicht om de reden van een weigering aan te geven in de rapportage aan het CMS, bijvoorbeeld of de service niet medisch noodzakelijk werd geacht, onvoldoende documentatie was verstrekt of andere Volgens de onderzoekers werd niet voldaan aan de dekkingseisen.
"Als het wordt geweigerd, moeten ze de patiënt wel de reden vertellen", zei Biniek. "Als ze worden geweigerd, is het de moeite waard om met hun provider te praten en contact op te nemen met de verzekeraar om er zeker van te zijn dat ze begrijpen waarom."
Het goede nieuws is dat de Biden-administratie wijzigingen in het goedkeuringsproces heeft aanbevolen. In december publiceerde het CMS twee regels die Medicare Advantage-plannen verplichten om het elektronische proces dat ze gebruiken om medische diensten en recepten goed te keuren, te vernieuwen.
De bepalingen in de eerste voorgestelde regel zijn gericht op het verbeteren van het gebruik van elektronische voorafgaande autorisatieprocessen, evenals de snelheid en transparantie van beslissingen, en zijn van toepassing op Medicare Advantage en bepaalde andere verzekeraars. De tweede voorgestelde regel verduidelijkt de criteria die door Medicare Advantage-plannen kunnen worden gebruikt bij het opstellen van beleid voor voorafgaande autorisatie en de periode dat een voorafgaande autorisatie geldig is.
"Vooruitkijkend zijn Medicare Advantage-verzekeraars door CMS en het Congres op de hoogte gesteld om hun voorafgaande autorisatieproces aanzienlijk te verbeteren," zei Moeller. “Het zal dus waarschijnlijk beter worden, maar dat is natuurlijk weinig troost voor mensen die onterecht zorg wordt ontzegd. De boodschap hier is dat hoger beroep werkt, en dat mensen vaker moeten protesteren tegen ongunstige uitspraken.”
Kerry is Senior Reporter en Columnist bij Yahoo Finance. Volg haar op Twitter @kerryhannon.
Lees het laatste financiële en zakelijke nieuws van Yahoo Finance
Download de Yahoo Finance-app voor: Apple or Android
Volg Yahoo Finance op Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn en YouTube
Bron: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html