Deel IV - Op waarde gebaseerde betaling

Dit is de vierde en laatste aflevering van mijn serie over het rapport van februari 2023 van de Health Affairs Council on Health Care Spending and Value, “Een routekaart voor actie.” Elk stuk beschrijft een van de vier prioriteitsgebieden in het rapport, waaronder aanbevelingen over hoe de VS een meer weloverwogen aanpak kunnen volgen om de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg te matigen en tegelijkertijd de waarde te maximaliseren. Ik was medevoorzitter van dit initiatief, samen met voormalig FDA-commissaris dr. Margaret Hamburg. Dit laatste stuk schetst onze aanbevolen acties op het gebied van op waarde gebaseerde betalingen. Klik hier om te lezen Deel I, Part II en Deel III.

De afgelopen jaren heeft de gezondheidszorg een culturele verschuiving ondergaan, waarbij niet alleen prioriteit wordt gegeven aan betere waarde en uitgebreidere zorg, maar ook aan de manier waarop voor deze diensten wordt betaald. De dagen van strikt vergoedingen voor servicebetalingsmodellen - waarbij artsen of gezondheidscentra worden betaald voor elke individuele verleende dienst - zijn aan het afnemen. En op waarde gebaseerde betalingsmodellen zijn in de plooi gestapt voor zowel de publieke als de private sector.

In een poging om de snelgroeiende zorgkosten terug te dringen, hebben op waarde gebaseerde zorg- en betalingsmodellen veel aandacht gekregen vanwege hun potentieel om de kosten te drukken en tegelijkertijd de resultaten te verbeteren. Deze modellen zijn er in verschillende soorten en maten en combineren innovatieve arrangementen die prioriteit geven aan de kwaliteit van de zorg in plaats van de kwantiteit van de geleverde diensten. Enkele voorbeelden van deze modellen zijn gebundelde betaling, verantwoordelijke zorgorganisaties en zelfs volledige wereldwijde capitulatie.

Maar de opkomst van op waarde gebaseerde betalingsmodellen is niet zonder problemen verlopen.

Het voordeel van het implementeren van dit soort modellen is in feite bescheiden geweest en heeft tot nu toe niet geleid tot aanzienlijke besparingen voor betalers, zorgverleners of patiënten. En vanwege de complexiteit en variabiliteit van deze unieke betalingsmodellen - hoewel ze een omgeving creëren die rijp is voor innovatie - zijn er zeer weinig gegevens die kunnen worden gebruikt om de voortgang of best practices bij te houden.

Tot op heden de meeste onderzoek heeft zich gericht op besparingen die kunnen worden toegeschreven aan verantwoordingsplichtige zorgorganisaties (ACO's), die zijn opgericht onder de Affordable Care Act van 2010. Studies hebben aangetoond dat Medicare-besparingen variëren van iets minder dan 1 procent tot meer dan 6 procent van de totale uitgaven per persoon. En onderzoeksresultaten zijn gemengd bij het onderzoeken van besparingen die zijn behaald met modellen van gebundelde betaling. Er zijn zelfs nog minder gegevens beschikbaar over capitatiemodellen, waarschijnlijk vanwege het feit dat er zo weinig bezorgsystemen in de VS zijn die capitatiebetalingen ontvangen als hun primaire vergoedingsbron.

De Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) zijn van mening dat ze hun benadering van op waarde gebaseerde betalingen moeten herzien, op basis van lessen uit vroege modellen. Zoals CMS-leiderschap uitlegde in a Gezondheidszaken 2021 stuk, het aanbieden van te veel modellen maakte op waarde gebaseerde betaling "te ingewikkeld" en creëerde soms "tegengestelde, zelfs tegenstrijdige prikkels". Bovendien beperkt het vrijwillige karakter van de modellen "de potentiële besparingen en het volledige vermogen om een ​​interventie te testen, omdat deelnemers ervoor kiezen om financieel voordeel te behalen, en zich afmelden (of nooit meedoen) wanneer ze denken dat ze risico lopen op verliezen. .” Inderdaad, meer dan de helft van de gezondheidszorg betalingen zijn nog steeds gebaseerd op vergoeding-voor-dienst.

Critici beweren snel dat bescheiden besparingen het gevolg zijn van fundamentele tekortkomingen in op waarde gerichte betalingshervormingen, maar de Health Affairs Council on Health Care Spending and Value is van mening dat het gebrek aan besparingen het gevolg kan zijn van ontwerp- en implementatie-uitdagingen die onderzoek en experimenten vereisen . Uiteindelijk zag de Raad een duidelijke noodzaak om verder te onderzoeken of op waarde gebaseerde betalingsmodellen de kosten van gezondheidszorg aanzienlijk kunnen verlagen, in het besef dat deze een cruciale rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van een fiscaal verantwoord gezondheidszorgsysteem.

Ondanks de minimale gerapporteerde besparingen zijn we optimistisch dat het voortzetten van het experimenteren met op waarde gebaseerde betalingen positieve resultaten zal opleveren. Bovendien zijn op waarde gebaseerde betalingen de enige benadering in onze aanbevelingen die tegelijkertijd alle vier de hefbomen kan aanpakken die de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg stimuleren: 1) prijs van zorg, 2) zorgvolume, 3) mix van diensten en 4) groei van prijs & hoeveelheid.

Dit zijn onze vier aanbevelingen om toekomstige implementatie van deze modellen te stimuleren:

1. Minder modellen en betere afstemming tussen betalers: De Raad steunt het Centrum voor Medicare en Medicaid Innovation om het aantal gebruikte op waarde gebaseerde betalingsmodellen te beperken. De Raad moedigt ook meer publieke en private samenwerking aan – met name op lokale, regionale basis – om een ​​beperkt aantal modellen te kiezen en te implementeren die inspelen op de meer specifieke behoeften van onze gemeenschappen.
2. Sterkere prikkels voor patiënten: De Raad beveelt aan dat patiënten in toenemende mate worden gestimuleerd om op waarde gebaseerde zorg te krijgen van entiteiten zoals verantwoordelijke leveringssystemen of aanbiedersgroepen. Deze prikkels kunnen mogelijk de "lock-in" van de patiënt of het lid zijn van een specifiek bezorgsysteem dat verantwoordelijk is voor hun zorg.
3. Verhoogde financiële en klinische risico's voor begunstigden: De Raad is voorstander van een groter financieel risico, wat inhoudt dat het deel van de besparingen of verliezen waarvoor de begunstigden verantwoordelijk zijn, wordt verhoogd en dat de diensten waarvoor de begunstigden risico lopen, worden vergroot, wat de flexibiliteit van het leveringssysteem zal vergroten. Dit geeft bezorgsystemen meer specificiteit bij het bepalen hoe ze hun patiëntenpopulaties moeten behandelen en beheren en om dit efficiënter en effectiever te doen.
4. Onderzoek naar stimulansen voor het aanpakken van niet-medische determinanten van gezondheid: De Raad erkent dat veel niet-medische sociale factoren van invloed zijn op de manier waarop patiënten door de gezondheidszorg navigeren en uiteindelijk op de gezondheidsresultaten. Sommige betalers en gezondheidsstelsels experimenteren al met het bieden van ondersteuning aan patiënten om toegang te krijgen tot diensten zoals huisvesting, voedsel en transportsystemen. Wij adviseerden deze prikkels breder aan te bieden.

Aan elk van deze aanbevelingen ligt de erkenning ten grondslag dat gezondheidszorg verder reikt dan de vier muren van onze klinieken en ziekenhuizen. Sociale factoren of niet-medische determinanten van gezondheid zijn onlosmakelijk verbonden met gezondheidsuitkomsten en kunnen bepalen wanneer en hoe vaak patiënten zorg zoeken.

Een van de vele sterke punten van op waarde gebaseerde zorgmodellen is het vermogen om niet-medische oorzaken van slechte gezondheidsresultaten aan te pakken en patiënten betere, toegankelijkere en goedkopere zorg te bieden. Veel op waarden gebaseerde organisaties in zowel de publieke als de private sector zijn hier al leidend.

Bedrijven houden bijvoorbeeld van Monogram Gezondheid – een bedrijf dat ik in 2019 heb helpen opstarten (en waar ik momenteel voorzitter van ben) – gebruikt op waarde gebaseerde zorgmodellen om de nierzorg te transformeren en heeft veelbelovende kaders ontwikkeld waarmee ze de patiëntresultaten kunnen verbeteren terwijl ze de kosten verlagen en de toegang verbeteren.

Toen ik vroeg hoe Monogram zo succesvol was, vertelde CEO Mike Uchrin me het volgende:

“Het op waarden gebaseerde zorgmodel van Monogram werkt omdat we onze klinische interventies zorgvuldig hebben ontwikkeld om ons te concentreren op zeer specifieke, op bewijzen gebaseerde zorgpaden, waarvan in klinisch onderzoek is aangetoond dat ze de gezondheidsresultaten van patiënten verbeteren. Het belangrijkste aspect dat de wijdverbreide acceptatie van het op waarde gebaseerde zorgmodel van Monogram heeft gedreven, is echter dat we onze financiële en klinische zorgoplossingen hebben gestructureerd om te voldoen aan de regelgevende, klinische en financiële behoeften van de verzekeringsproducten met de hoogste prevalentiecijfers van nierfalen. en polychrone ziekte - Medicare Advantage, Dual Eligible Special Needs Plans en Medicaid Expansion Plans. Omdat we de belangrijkste programmatische regelgevende verantwoordelijkheid op ons nemen in ons op waarde gebaseerde zorgmodel, zoals dat van complexe casus- en ziektebeheer en medicatietherapiebeheer, kunnen door de overheid gesponsorde gezondheidsplannen de acceptatie versnellen omdat we de zorgverleningsdiensten van Monogram efficiënt en effectief integreren in hun financiële biedingen, leveranciersnetwerk en klinische zorgprogramma's.   

Het op waarden gebaseerde zorgplatform van Monogram leidt patiënten op en ondersteunt ze terwijl het uitgebreide, multidisciplinaire zorgdiensten biedt voor chronische nierziekte, nierziekte in het eindstadium en andere polychrone aandoeningen. Dit model geeft prioriteit aan waarde en kwaliteit van diensten. En daarmee maken ze de behandeling betaalbaarder en stellen ze de ervaring van de patiënt centraal.

Voor deze innovatieve, moderne bedrijven gaat het niet alleen om geld besparen. Het gaat ook om een ​​betere kwaliteit van en toegang tot zorg. En dit is de echte waarde van op waarde gebaseerde zorg: het vermogen om de manier waarop patiënten door de gezondheidszorg navigeren te veranderen en de gezondheidszorg toegankelijker en betaalbaarder te maken.

Het potentieel voor op waarde gebaseerde betalingsmodellen is volgens mij enorm. En als we prioriteit geven aan de vier belangrijkste aanbevelingen van de Raad, hebben deze modellen het potentieel om de totale kosten van gezondheidszorgdiensten systematisch te verlagen en tegelijkertijd de kosten, ervaringen en gezondheidstrajecten van individuele patiënten te verbeteren.