Deel III – Doelstellingen voor groei van de uitgaven

Dit is het derde in een vierdelige serie over het onlangs uitgebrachte rapport van de Health Affairs Council on Health Care Spending and Value, "Een routekaart voor actie.” Elk stuk beschrijft een van de vier prioriteitsgebieden in het rapport, dat aanbevelingen geeft over hoe de VS een meer weloverwogen benadering kunnen volgen om de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg te matigen en tegelijkertijd de waarde te maximaliseren. Deel drie richt zich op onze aanbevelingen voor het stellen van doelstellingen voor de groei van de uitgaven. Lees deel een en twee hier en hier.

De Raad voor Gezondheidszaken over uitgaven en waarde voor gezondheidszorg zag staten als laboratoria voor beleidsexperimenten en innovatie. Een gebied dat de leden van de Raad tijd besteedden aan het onderzoeken, met presentaties van experts tijdens verschillende vergaderingen, zijn de inspanningen van de staat om doelstellingen voor de groei van de uitgaven vast te stellen. Met name twee staten hebben op dit gebied het voortouw genomen: Maryland en Massachusetts.

Het Maryland-voorbeeld

Maryland heeft een lange geschiedenis van het stellen van groeidoelen die teruggaat tot de jaren 1970, toen ze het tarief voor alle betalers vaststelden voor ziekenhuisbetalingen. Mogelijk gemaakt door een Medicare-vrijstelling, werd Maryland vrijgesteld van bepaalde federale gezondheidszorgregelgeving in ruil voor het ervoor zorgen dat Medicare-intramurale betalingen per opname groeiden in een tempo dat onder het nationale groeipercentage lag. De staat stelde tarieven vast voor intramurale diensten in ziekenhuizen en alle derde partijen betaalden hetzelfde tarief. Deze inspanning evolueerde in 2014 naar een wereldwijd ziekenhuisbudget dat intramurale en poliklinische ziekenhuisdiensten omvatte. Onder wat bekend werd als de Maryland Model voor alle betalers, creëerde de staat voor elk ziekenhuis een prospectief jaarbudget op basis van historische uitgaventrends, waarbij de jaarlijkse inkomsten aan een vast plafond waren onderworpen. Ziekenhuizen bleven fee-for-service betalingen ontvangen, maar hadden de mogelijkheid om hun nominale bedragen het hele jaar door aan te passen om binnen het budget te blijven.

Toen we dit innovatieve model overwogen, wendden we ons tot de gegevens. Onze groep vond overtuigend a 2019 rapport van CMS dat het Maryland All-Payer Model evalueerde dat over vijf jaar een 2.8 procent langzamere groei van Medicare-uitgaven aantoonde dan in een gematchte vergelijkingsgroep, wat bijna $ 1 miljard aan besparingen opleverde voor Medicare (ten opzichte van de uitgaven van de vergelijkingsgroep). Weer een positief resultaat CMS gevonden was dat "bijna alle ziekenhuizen investeerden in zorgcoördinatie, ontslagplanning, personeel voor maatschappelijk werk, overgangsprogramma's voor patiëntenzorg en systematisch gebruik van plannen voor patiëntenzorg" als reactie op het model. In 2019 bouwde Maryland voort op zijn succes en stapte over op een Total Cost of Care-model, waardoor de tariefstelling verder werd uitgebreid naar niet-ziekenhuisaanbieders. We leren nog steeds de impact van deze nieuwe iteratie.

Het voorbeeld van Massachusetts

In Massachusetts heeft de Massachusetts Health Policy Commission (HPC), een onafhankelijk staatsagentschap dat in 2012 bij wet is opgericht, een andere benadering gevolgd om de uitgaven voor gezondheidszorg te vertragen. Nu de uitgaven voor gezondheidszorg van de staat historisch gezien hoger zijn dan het nationale gemiddelde, heeft Massachusetts de Commissie opgedragen om het in lijn te houden met de algemene economische groei van de staat. De raad van commissarissen van HPC stelt een jaarlijkse benchmark voor de groei van de gezondheidszorgkosten vast, een streefcijfer voor de hele staat voor het groeitempo van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, inclusief alle medische kosten betaald aan particuliere en publieke betalers, bedragen voor het delen van patiëntkosten en nettokosten van particuliere verzekeringen. Bovendien heeft de Commissie controle- en handhavingsbevoegdheden om uitschieters in de uitgaven aan te pakken. Tot nu toe heeft de staat gemengde resultaten behaald, waarbij de groei consequent en met succes onder het nationale gemiddelde werd gehouden, maar in sommige jaren boven de benchmark.

Een van onze eigen raadsleden, Harvard-gezondheidszorgeconoom David Cutler, zit in deze commissie en deelde zijn zinvolle ervaringen met onze groep.

David vertelde me: “Het hebben van een groeidoelstelling vestigt de aandacht van klinisch personeel en betalers op de dringende noodzaak om geld te besparen. Het vertegenwoordigt een verbintenis om de betaalbaarheid van de gezondheidszorg te behouden en beschrijft wat het publiek van de gezondheidszorg verwacht. Het helpt de overheid ook om te begrijpen wat de gezondheidssector nodig heeft om kosten te besparen.” Hij vervolgde: "In Massachusetts hebben we vastgesteld dat het doel en de omliggende acties die erop geïnspireerd zijn essentieel zijn om de groei van de medische uitgaven te verminderen."

Aanbevelingen rapporteren

Gezien de bijeenroepende acties van Maryland en Massachusetts, dachten we na in onze verslag dat: "Een ontbrekend ingrediënt in de Amerikaanse inspanningen om de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg te matigen, is een locus voor collectieve actie." Sommige andere staten lijken het daarmee eens te zijn. Naast Maryland en Massachusetts overwegen Californië, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island en Washington initiatieven om de uitgaven voor gezondheidszorg te matigen door middel van het stellen van doelen, of voeren deze actief uit.

De Raad moedigt dit soort overheidsoptreden aan, met federale steun, om belanghebbenden bijeen te roepen om deel te nemen aan de noodzakelijke gegevensverzameling, analyse en discussie die de vaststelling, monitoring en handhaving van groeidoelstellingen voor de gezondheidszorguitgaven kunnen stimuleren die op passende wijze worden afgemeten aan de economische groei. groei. Ons rapport beschrijft vier aanbevelingen om deze aanpak mogelijk te maken:

· Door gegevens ondersteunde doelstellingen voor groei van uitgaven – Staten worden aangemoedigd om streefcijfers voor de groei van de gezondheidszorguitgaven te ontwikkelen in verhouding tot de omvang van hun economie, en in overeenstemming met de staatsdoelstellingen van rechtvaardigheid, betaalbaarheid en toegang. Dit kan individueel worden gedaan, in coördinatie met andere staten of met de federale overheid, en het mechanisme kan een commissie zijn die vergelijkbaar is met die in Maryland of Massachusetts, of via andere speciale of reeds bestaande structuren. Het bestuur moet worden uitgevoerd door diverse belanghebbenden en met openbare transparantie. Groeidoelstellingen kunnen worden gekoppeld aan een belangrijke economische indicator, zoals het bruto staatsproduct, het gezinsinkomen, het loon of de consumentenprijsindex.

· Door gegevens ondersteunde monitoring van uitgavengroei – Staten die doelstellingen voor de groei van de uitgaven vaststellen, moeten een controle-entiteit ontwikkelen – die bevoegdheid krijgt via wetgeving of uitvoerende maatregelen – om gegevens van belanghebbenden af ​​te dwingen en de prestaties ten opzichte van de doelstelling te volgen. Dit onderdeel is nodig om de variatie in uitgaven en hoge groeipercentages en hun drijfveren te begrijpen, specifieke belanghebbenden te identificeren die hoge uitgaven of groei ervaren, en verschillen tussen subgroepen van de bevolking op te sporen.

· Door gegevens ondersteunde handhaving van doelstellingen voor uitgavengroei – Willen doelstellingen effectief zijn, dan moet er een handhavingsmechanisme zijn. Handhavingsmaatregelen kunnen variëren afhankelijk van de entiteit (zoals betaler of zorgstelsel) en het gewenste resultaat, en kunnen openbare rapportage van gegevens, openbare rechtvaardiging van uitgaven of prijzen, prestatieverbeteringsplannen of directe boetes en andere straffen omvatten. De Massachusetts's Commission heeft voornamelijk een "naming and shaming"-strategie gebruikt om betalers en aanbieders aan te moedigen om uitschieters te beteugelen, hoewel de Commissie meer recentelijk een prestatieverbeteringsplan voor één groot gezondheidsstelsel heeft geïmplementeerd. Zoals de ervaring van Massachusetts aantoont, moeten handhavingsmechanismen mogelijk worden aangepast om verschillende situaties aan te pakken.

· Federale ondersteuning voor data-infrastructuur – De data-infrastructuur die nodig is om de doelstellingen voor de groei van de uitgaven te realiseren, is kostbaar en vereist hoogopgeleid personeel. We bevelen federale steun aan voor staten die zich inzetten om dit werk uit te voeren. De federale overheid kan ook zorgen voor gemeenschappelijke gegevensstandaarden en de verspreiding van best practices.

We hebben ons gericht op staten vanwege hun reeds bestaande activiteit op dit gebied en hun vermogen om deze beleidswijzigingen behendiger door te voeren, evenals hun genuanceerde begrip van de behoeften van hun bevolking. Er zijn echter ook nadelen aan een door de staat geleide aanpak, waaronder het creëren van een nog grotere lappendeken van verschillende gegevens en rapportagevereisten voor betalers en providers die aanwezig zijn in meerdere staten. We zouden ook variatie in implementatie zien, aangezien sommige staten – zoals bij de uitbreiding van Medicaid – ervoor zullen kiezen om niet deel te nemen.

Er zijn ook enkele gebieden van de gezondheidszorgprijzen waar staten minimale controle hebben, inclusief de acties van zelfverzekerde werkgevers en trusts, en aspecten van medicijnprijzen, waaronder federale patenten. Om deze redenen moedigt de Raad staten die zich met dit werk bezighouden aan om te streven naar federale coördinatie en interoperabiliteit tussen staten om de rapportagelast voor multistatelijke actoren te verminderen.

Minority Report

Deze zorgen waren een deel van de reden waarom een ​​deel van de Raadsleden een minderheidsstandpunt uitbracht over de door de staat vastgestelde doelstellingen voor groei van de uitgaven, die was opgenomen in de definitieve Rapport Gezondheidszaken. Vanwege enige twijfel of deze modellen geschikt zouden zijn voor alle staten, gezien de grote variatie in geografische diversiteit, bevolkingsomvang, staatsbegrotingen en politiek klimaat, schaarde de voltallige Raad zich niet achter deze aanpak. Het is het enige deel van de aanbevelingen waarvoor een minderheidsrapport is geregistreerd, dat ik mede heb ondertekend.

Het minderheidsstandpunt verwierp de groeipercentages van de uitgaven niet ronduit, maar adviseerde in plaats daarvan te wachten op meer gegevens alvorens deelname van alle 50 staten aan te moedigen. We merkten op: "Het lijkt het meest verstandig om naar deze pioniers te kijken om het benodigde bewijs te genereren ter ondersteuning of afwijzing van het stellen van doelen, zodat de resterende staten kunnen leren van hun ervaring." Aangezien sommige staten groeipercentages van slechts één procent zien in de periode 2013-2019, zijn ze misschien niet geschikt voor de grootschalige investeringen in data-infrastructuur, personeel en gezondheidszorg die nodig zijn om de groeidoelstellingen effectief te behalen.

We spraken ook onze bezorgdheid uit over het feit dat deze benadering in strijd was met enkele van onze andere aanbevelingen in het rapport, namelijk het verlagen van de administratieve kosten en het vermijden van prijsinterventies in concurrerende gezondheidszorgmarkten.

Vooruitkijkend

Naarmate meer en meer staten de uitdaging aangaan om doelstellingen voor de groei van de uitgaven vast te stellen, zullen we de mogelijkheid hebben om te leren van een aanzienlijke toename in gegevensverzameling en monitoring die onze beslissingen over de gezondheidszorg zullen onderbouwen en ons in staat zullen stellen onze patiëntenpopulaties beter van dienst te zijn. Of we nu groeidoelstellingen aannemen in alle staten, op federaal niveau of strikt op basis van behoefte, dit is een instrument dat verder moet worden geëvalueerd als we kijken naar manieren om de buitensporige, systemische groei van de gezondheidszorguitgaven te matigen.