Hoe het drukste harttransplantatiecentrum ter wereld zijn start kreeg - een inside-verhaal van het eerste decennium

Het Vanderbilt Transplant Centre is momenteel het drukste harttransplantatiecentrum ter wereld. Dit is het verhaal van het bouwen van de basis voor wat het centrum vandaag is geworden - een verhaal van het eerste decennium van de 34 jaar sinds de oprichting van dit unieke, multidisciplinaire multi-orgaantransplantatiecentrum. Meer dan 12,300 volwassen en pediatrische transplantaties zijn uitgevoerd bij Vanderbilt. Niet alleen voert Vanderbilt jaarlijks meer harttransplantaties uit dan enig ander centrum, maar het is ook waar de langstlevende longtransplantatiepatiënt meer dan drie decennia geleden werd getransplanteerd.

Het begon met een telefoontje.

In 1985 was ik een Fellow in transplantatiechirurgie aan de Stanford University Medical School, opererend onder de voogdij van Dr. Norman Shumway. Shumway wordt beschouwd als de 'vader van de harttransplantatie', een titel die past bij mijn mentor, een op onderzoek gebaseerde, wetenschapper-chirurg. Gedurende meer dan twee decennia voorafgaand aan mijn aankomst op Stanford, had Shumway systematisch fundamenteel wetenschappelijk en preklinisch transplantatieonderzoek uitgevoerd dat culmineerde in het uitvoeren van de eerste menselijke harttransplantatie in de Verenigde Staten op 6 januari 1968 (Dr. Christiaan Barnard, met behulp van technieken en kennis die Shumway in de loop van decennia had ontwikkeld, voerde een maand eerder de eerste harttransplantatie van mens op mens uit in Zuid-Afrika.).

Het was tijdens het voltooien van mijn fellowship-programma onder Shumway dat op een avond laat mijn telefoon ging. Aan de andere kant van de lijn was dr. Harvey Bender, hoofd hartchirurgie bij Vanderbilt: "Bill," zei hij, "Ike Robinson (toen vice-kanselier van Vanderbilt) en ik zou graag willen dat je terugkomt naar huis in Nashville om je bij Walter (Merrill, MD) om een ​​harttransplantatieprogramma te starten en op te bouwen.”

Harttransplantatie stond toen nog in de kinderschoenen. De veelbelovende vroege klinische resultaten van Shumway, stevig verankerd in meer dan twee decennia nauwgezet fundamenteel en preklinisch onderzoek, suggereerden dat harttransplantatie op een dag routine zou worden. Op dat moment was er in Tennessee echter nog geen enkele harttransplantatie uitgevoerd. Het veld werd nog steeds als experimenteel beschouwd.

Ik was geïntrigeerd door het aanbod van Bender, maar ik had me een veel grotere droom voorgesteld dan hij had voorgesteld. Die droom was om een ​​nieuw concept te creëren: een multi-orgaan en multidisciplinair transplantatiecentrum onder één dak. Niemand had het gedaan. De grootse visie omvat meer holistische, patiëntgerichte transplantatiezorg – voor harten, maar ook voor een groot aantal organen. Een dergelijke schaal zou leiden tot betere patiëntenzorg en synergieën die andere programma's nooit zouden kunnen bereiken.

Het telefoontje van Bender inspireerde me om verder onderzoek te doen en te verfijnen wat er in mijn hoofd was doorgesijpeld. Het was een gedurfd doel, maar het was een doel waarvan ik wist dat het op de juiste plaats, met de juiste middelen en met een niet-aflatende inzet voor voortdurende wetenschappelijke ontdekkingen werkelijkheid zou worden.

Het Stanford Single-Organ-model uitbreiden naar een Multi-Organ Center: samenwerking

Op Stanford had dr. Shumway zich geconcentreerd op het afbreken van silo's; hij verdedigde de kracht van het samenwerkende team en respecteerde uitdrukkelijk de vitale rol van verpleegkundigen (zeer ongebruikelijk voor hartchirurgen uit die begintijd!) en alle leden van het transplantatieteam. Onder zijn leiding in het begin van de jaren tachtig leerde hij me de kracht van het organiseren in hechte teams van professionals met verschillende achtergronden. Uitstekende transplantatiezorg, oefende hij, kon het best worden bereikt door onderzoekers, klinische zorg en onderwijsprofessionals samen te brengen. Ik wist dat dit moest worden toegepast op het nieuw geplande Vanderbilt Transplant-model met meerdere organen, met de duidelijk unieke dimensie dat dit wordt uitgevoerd op een hele reeks organen, niet alleen op het hart.

In het nieuw ontworpen transplantatiecentrum van Vanderbilt zouden de anesthesiologen, chirurgen, psychiaters, verpleegsters, maatschappelijk werkers, specialisten op het gebied van revalidatie en fysiotherapie, klinische wetenschappers, ethici en deskundigen op het gebied van infectieziekten elkaar allemaal op één locatie, zij aan zij, betrekken. laser gericht op de patiënt. De natuurlijke, vrij vloeiende uitwisseling binnen één enkel centrum tussen de vele medische, chirurgische en onderzoeksdisciplines zou nieuwe ideeën opleveren die onderzocht kunnen worden. Misschien, peinsden we in de jaren tachtig, zouden we op een dag zelfs slagen in een enkele longtransplantatie, die in die jaren notoir mislukt was.

Slechts één instelling, de Universiteit van Pittsburgh, had iets soortgelijks geprobeerd, toen onder leiding van de beroemde levertransplantatiechirurg Dr. Thomas Starzl. Maar daar werd transplantatie per orgaantype geïsoleerd in afzonderlijke programma's, zonder geografische colocatie. Bij andere bestaande programma's in het hele land was transplantatie opgebouwd rond een enkel orgaan, waarbij de meeste programma's rond een enkele spraakmakende chirurg draaiden. Een dergelijke nadruk op een enkele chirurg – of een enkel orgaan – leidde doorgaans tot een programma dat decennialang niet vol te houden was. Ons doel was om de basis te leggen voor een programma dat generaties lang zou gedijen.

De verhuizing naar Vanderbilt: de droom werkelijkheid maken

Terug op Stanford, terwijl ik mijn Fellowship nog afrondde, formaliseerde ik het plan. Ik heb een zakelijk, onderzoeks- en klinisch voorstel van 45 pagina's samengesteld dat in detail schetste hoe het nieuwe centrum zou slagen, zelfs in een tijd dat vergoeding door derden voor harttransplantatie niet bestond. Financiële barrières waren formidabel.

Ik aanvaardde de functie en kwam in 1985 bij Vanderbilt aan.

We hebben het beoogde multidisciplinaire transplantatieteam samengesteld en samen hebben we een doelbewuste missie geformuleerd, waar we allemaal cultureel op zijn afgestemd: oefening."

Het team dat we hebben samengesteld, heeft zich er gezamenlijk toe verbonden om Vanderbilt tot de nationale leider op het gebied van transplantatie te maken - en dat zouden we doen door het hele spectrum van zorg op te nemen en te beheersen, van chronische zorg vóór transplantatie, via de chirurgische ingreep tot de langdurige zorg voor de patiënt en familie na transplantatie. Dit was tientallen jaren vóór het huidige besef van het belang van 'zorgperiodes' voor op waarden gebaseerde zorg. Het ging om veel meer dan 'chirurgische resultaten'. Het was ongeveer het beste voor onze patiënten en hun families vóór, tijdens en lang na de transplantatieprocedure.

Gelukkig had Vanderbilt een sterke transplantatie-ervaring. Het afgelopen decennium heeft Drs. Keith Johnson en Bob Richie hadden samen een zeer succesvol niertransplantatieprogramma opgezet in Nashville in Vanderbilt. Maar de grote droom reikte veel verder dan de nieren: we zouden hart-, dan lever-, alvleesklier-, beenmerg-, long- en gecombineerde hart- en longtransplantaties toevoegen. We zouden een toegewijde infectieziekte-expert aanwerven met gespecialiseerde transplantatiekennis die over alle organen moet worden gedeeld. We zouden een fulltime transplantatie-ethicus inschakelen, in die tijd ongehoord, om ons te helpen de moeilijke beslissingen op leven en dood te nemen in deze nieuwe wereld met een grote vraag naar transplantatie maar een schaars aanbod van donororganen. Wie zou de schaarse organen krijgen en wie zou wachtend sterven? De snel voortschrijdende wetenschappelijke procedures die voorheen nooit mogelijk waren, introduceerden nieuwe kwesties op het gebied van gezondheidsgelijkheid die de samenleving nooit had hoeven overwegen. Daarom hebben we vanaf het begin het kader voor het overwegen van deze ethische kwesties in het Centrum ingebouwd.

Voor transplantatie waren nauwkeurige en gemakkelijk toegankelijke gegevens belangrijker voor succes dan voor enig ander medisch gebied. We hadden de klinische en financiële gegevens in realtime nodig, zodat we het nieuwe en steeds veranderende veld slim en veilig vooruit konden helpen, niet alleen laten evolueren. Vanaf de eerste dag hebben we bij het centrum alles gemeten: kosten, processen, kwaliteitsmaatregelen, uitkomsten en functionele resultaten.

Transplantatie werd het meest gereguleerde gebied van de geneeskunde. De federale overheid eiste voor het eerst wijselijk deze gegevens op, niet alleen voor door de overheid gefinancierde procedures, maar voor alle transplantaties. De transplantatiesector werd beschouwd als een publiek goed. Wij in de transplantatiewereld liepen jaren voor op andere medische specialismen in het rapporteren en meten van klinische uitkomsten.

Een les uit het verleden: de cruciale rol van innovatie

Toen we halverwege de jaren tachtig aan onze reis begonnen, stond harttransplantatie nog in de kinderschoenen. Elke succesvolle stap voorwaarts zou nieuwe problemen introduceren, nieuwe uitdagingen, waarvoor nieuwe oplossingen nodig zouden zijn. Innovatie met voortdurende heruitvinding, wisten we, moest ingebed zijn in onze cultuur. Zo hebben we een team opgebouwd dat gepassioneerd is over het continu oplossen van problemen voor wat zich zou ontvouwen.

Ik had een eerdere ervaring tijdens mijn chirurgische opleiding in Boston die me de hoge kosten leerde van het afschermen van innovatie. In 1980 plaatste de Board of Trustees van het ziekenhuis als resident hartchirurgie in het Massachusetts General Hospital (MGH) op dramatische wijze een moratorium voor onbepaalde tijd op harttransplantatie. Deze verrassende aankondiging, waarvan de grondgedachte werd uiteengezet in de prestigieuze New England Journal of Medicine, noemde kosten en een utilitaire filosofie - de cruciale vraag, schreven ze, was "welke keuze het grootste goed zou opleveren voor het grootste aantal."

Ik was stomverbaasd - en diep teleurgesteld. Ik had sterk het gevoel dat de beleidsbeslissing van de curatoren, hoe goed bedoeld ook, kortzichtig en misleidend was op basis van de toenmalige wetenschap. Hoe konden de ziekenhuizen die drie decennia eerder pionierden op het gebied van niertransplantatie een veelbelovende hartprocedure verbieden die uiteindelijk duizenden levens zou kunnen redden? In plaats van met hun vele middelen te werken aan het pionieren van deze snel voortschrijdende, zij het nieuwe procedure, sloot de ziekenhuisleiding abrupt de deur naar klinische innovatie en onderzoek dat de patiëntenzorg zou verbeteren. Het verbod op klinische innovatie breidde zich uit naar de andere Harvard-ziekenhuizen in Boston.

Weliswaar met een vleugje bitterheid vanwege mijn eigen overtuiging over de toekomst van hart- en longtransplantaties, verliet ik de MGH en Boston om me aan te sluiten bij Shumway op Stanford, die zich had gecommitteerd aan sterk klinisch onderzoek en innovatie. En het duurde jaren nadat het moratorium eindelijk was opgeheven voordat Boston andere centra kon inhalen. Er zijn kosten verbonden aan 'nee' zeggen tegen innovatie.

Institutionele toewijding aan innovatie en rechtvaardigheid

Vanaf het begin hebben we bij Vanderbilt van gezondheidsgelijkheid een prioriteit gemaakt. We waren van mening dat deze levensreddende innovaties niet alleen beschikbaar moesten zijn voor de kleine minderheid die zes cijfers uit eigen zak kon betalen voor een nieuw hart. Het leiderschap van Vanderbilt, met name de Board of Trustees, keurde het goed dat we onze deuren openden voor de meest behoeftige patiënten, niet alleen voor degenen die het zich konden veroorloven om te betalen. Uiteindelijk zou ons centrum natuurlijk onze eigen rekening moeten betalen. Maar tijdens die eerste jaren in de jaren tachtig, toen verzekeraars nog niet waren begonnen met het dekken van transplantaties, nam Vanderbilt de initiële patiëntkosten op zich. Deze verstandige initiële investering stelde ons in staat om in een vroeg stadium voort te bouwen op het patiëntenvolume, de gegevens te verzamelen en de expertise te ontwikkelen om door middel van uitgebreid gemeten resultaten de immense waarde van harttransplantatie voor de patiënt, de gemeenschap en uiteindelijk de natie aan te tonen.

Door een paar jaar na onze start als nationaal "centre of excellence" voor bedrijven als Honeywell en Blue Cross, en vervolgens voor Medicare, de titel te verdienen, konden we de overtuigende, op bewijzen gebaseerde zaak opzetten voor uitgebreidere commerciële verzekeringen en Medicaid-vergoedingen. en dus een betere toegang voor alle patiënten. De investering in innovatie en gezondheidsgelijkheid legde een sterke basis voor de toekomst en werd de hoeksteen van onze cultuur en missie.

Actief deelnemen aan openbaar beleid

Harttransplantatie is afhankelijk van een beperkt aanbod van donororganen, dat sterk gereguleerd is om de veiligheid en eerlijkheid te waarborgen. Dus vanaf het begin wisten we dat veel van onze vooruitgang zou afhangen van het overheidsbeleid dat op staats- en nationaal niveau werd ontwikkeld en uitgevoerd. Hoewel we zijn opgeleid als een medisch team, begrepen we dat het voor ons absoluut noodzakelijk was om actief deel te nemen aan openbaar beleid.

De leiding van ons centrum ondersteunde en nam deel aan de vroege ontwikkeling van het door de overheid gemandateerde United Network for Organ Sharing (UNOS) om ervoor te zorgen dat alle Amerikanen eerlijke en rechtvaardige toegang zouden krijgen tot deze nieuwe levensreddende procedures. Van interessant historisch belang is dat het oorspronkelijke model van UNOS in het midden van de jaren tachtig voortkwam uit de reeds bestaande Stichting Orgel Inkoop Zuidoost, waar Keith Johnson van Vanderbilt en anderen actief waren betrokken en leidinggevende rollen hadden gespeeld.

Op staatsniveau, toen Tennessee in 1990 de orgaandonorkaart van de achterkant van het staatsrijbewijs liet vallen, lanceerden en leidden wij bij het centrum de landelijke campagne genaamd "Give Life to Your License". Twee jaar later ging de donorkaart terug naar de licenties waar deze de afgelopen 30 jaar is gebleven.

Vandaag: het drukste harttransplantatiecentrum ter wereld

Het Vanderbilt Transplant Center heeft in totaal meer dan 12,300 volwassen en pediatrische transplantaties uitgevoerd. Het is momenteel optreden meer harttransplantaties dan waar ook ter wereld. Voor alle transplantaties is dat zo vijfde in het land. Het is een van de weinige transplantatieprogramma's die zijn aangewezen door het Amerikaanse Department of Veterans Affairs om hart- en levertransplantaties te geven aan de veteranen van ons land.

De sterke basis van het centrum werd gelegd in het eerste decennium van zijn bestaan. Het is gebouwd op een droom - en een cultuur en toewijding aan wetenschap, data, innovatie en patiëntgerichtheid. De twee daaropvolgende decennia, waarvan het verhaal door anderen zal worden verteld, kenden een enorme groei:

· Hart: In 1989, het eerste jaar van het multi-orgaancentrum (vijf jaar na de eerste harttransplantatie in Vanderbilt), voerden we 28 harttransplantaties uit, een van de hoogste in het land. Tweeëndertig jaar later, in 2022, voerde het Centrum een ​​record uit 141 harttransplantaties, meer dan enig ander centrum ter wereld (Azië rapporteert geen gegevens.). Deze mijlpaal werd bereikt onder leiding van Dr. Ashish Shah en Dr. Kelly Schlendorf. Bij Vanderbilt zijn meer dan 1,749 harttransplantaties uitgevoerd.

· Nier: Meer dan 7,100 nier-, gelijktijdige pancreas-nier- en pancreastransplantaties zijn uitgevoerd bij Vanderbilt. In 1989 voerde het centrum 89 niertransplantatieprocedures uit; dat aantal is meer dan verdrievoudigd 315 door 2021.

· Long: In 1990 lanceerden we ons programma voor een enkele longtransplantatie, waarbij we in het eerste jaar vijf transplantaties uitvoerden, onder leiding van de auteur en longarts Dr. Jim Loyd. In 2021 trad het Centrum op 54 longtransplantaties. Gedurende de looptijd van het programma zijn meer dan 700 long- en gecombineerde hart-longtransplantaties uitgevoerd.

Pamela Everett Smith, de vierde longtransplantatiepatiënt van ons centrum in 1990, is de langst overlevende eenlongtransplantatiepatiënt die bekend is in de Verenigde Staten. Dr. Walter Merrill en de auteur (Frist) voerden haar transplantatie 32 jaar geleden uit. In een artikel uit 2021 in de VUMC-verslaggever, vertelde Pamela: "Ik ben nu 56 en ik had niet gedacht dat ik 30 zou zien, laat staan ​​56. Ik dank God gewoon voor elke dag die hij me geeft."

· Lever: In 1990 werd Dr. Wright Pinson, tegenwoordig plaatsvervangend CEO en Chief Health System Officer bij het Vanderbilt University Medical Center, aangeworven om het levertransplantatieprogramma te starten. In 2021 trad het Centrum op 123 lever transplantaties. Meer dan 2,700 levertransplantaties zijn uitgevoerd sinds Dr. Pinson het programma startte. Dr. Pinson volgde de auteur op als directeur van het transplantatiecentrum in 1993 en vervulde die functie tot 2011.

Vanderbilt leidt ook het land in het uitbreiden van donoren, baanbrekend zowel het gebruik van aan hepatitis C blootgestelde donoren bij transplantatie van niet-geïnfecteerde ontvangers (die vervolgens na transplantatie worden behandeld) als de ex vivo perfusiesysteem, dat de orgaankwaliteit verbetert en het operatievenster verlengt door een machine te gebruiken om bloed continu door het orgaan te pompen in plaats van het vóór transplantatie op ijs te bewaren.

Dit is het verhaal van het eerste decennium, waarin de stevige basis werd gelegd waarop een opmerkelijk groeitraject heeft voortgeduurd. Nu, meer dan 30 jaar na de oprichting, blijft het Vanderbilt Transplant Centre talloze levens transformeren en onze vroegste dromen overtreffen. We danken de vele artsen en medewerkers die hebben gewerkt om deze droom waar te maken. En een speciale dank aan de patiënten en families die ons hun zorg hebben toevertrouwd.