Worden de beste gezondheidsplannen van Amerika onterecht aangevallen?

Medicare voordeel (MA) is het programma waarmee ouderen en gehandicapten zich kunnen inschrijven voor particuliere gezondheidszorgplannen, vergelijkbaar met de plannen waar velen van hen als werknemer deel van uitmaakten. Het programma neemt een werkelijk unieke plaats in in ons gezondheidszorgsysteem.

Er zijn slechts twee plaatsen in ons gezondheidszorgsysteem waar ingeschrevenen premiesubsidies van de overheid ontvangen, zodat zij één keer per jaar kunnen kiezen uit concurrerende verzekeringsplannen. In de Obamacare-uitwisselingen, plannen hebben schandalig hoge eigen risico's, onaanvaardbaar smalle netwerken en premies zo hoog dat bijna niemand verzekeringen kocht in het niet-gesubsidieerde deel van de markt totdat het Congres een verzekering creëerde tijdelijke reddingsoperatie vorig jaar.

De Medicare Advantage-programma, daarentegen, heeft bijna de helft van alle in aanmerking komende mensen ingeschreven en heeft tevredenheidspercentages van 90 procent of hoger.

Er zijn goede redenen waarom het MA-programma zo goed werkt.

Medicare Advantage is de enige plaats in het hele gezondheidszorgsysteem waar zorgverzekeringen zich specialiseren in verschillende chronische aandoeningen en reclame maken om patiënten met die aandoeningen aan te trekken. Daarentegen is er in het hele land geen werkgever die werknemers wil aantrekken die diabetes, hartziekten of kanker hebben. Plannen in de Obamacare-uitwisselingen lijken ook geen belang te hebben bij ingeschrevenen met hoge kosten. Integendeel, deze plannen lijken, samen met de meeste werkgeversplannen, ontworpen om de gezonden aan te trekken en de zieken te vermijden.

In het Medicare Advantage-programma kan een arts die een verandering in de medische toestand van een patiënt ontdekt, die informatie gebruiken om een ​​hogere premie voor die patiënt te krijgen. Dit is een van de redenen waarom MA-plannen een financieel eigenbelang hebben bij het ontdekken en oplossen van medische problemen. En dat is de reden waarom Medicare Advantage de enige plek in het hele gezondheidszorgsysteem is waar gezondheidszorgplannen agressief met elkaar concurreren om de problemen van zieke mensen op te lossen.

Onderzoeken tonen aan dat MA van plan is om over het geheel genomen zorg van hogere kwaliteit te bieden tegen lagere kosten dan Medicare tegen vergoeding. Bijvoorbeeld, een recente studie ontdekte dat MA-abonnementen $ 1,704 minder per ingeschreven persoon per jaar kosten, terwijl alle andere dingen gelijk zijn. Interessant is dat de hoogst gewaardeerde plannen door artsen worden beheerd en dat het niet noodzakelijkerwijs zorgorganisaties zijn. IntegraNet Gezondheid in Houston is een voorbeeld van een door artsen gerund plan dat zeer hoge kwaliteitsscores behaalt en de artsen een vergoeding per dienst betaalt.

Senioren kunnen zich doorgaans inschrijven voor een MA-plan voor niet meer dan hun premies voor Deel B (polikliniek) en Deel D (geneesmiddelen). Dat betekent dat ze bijna vermijden $ 2,000 per jaar voor de Medigap-verzekering, die andere begunstigden uitgeven om de gaten in de reguliere Medicare op te vullen. Ze ontvangen ook extra voordelen zoals gehoor-, gezichts- en tandheelkundige zorg die niet beschikbaar zijn in de reguliere Medicare.

MA-plannen voldoen ook aan de behoeften van gemarginaliseerde bevolkingsgroepen. Twee van de drie in aanmerking komende Amerikanen met een laag inkomen hebben een MA-abonnement, samen met meer dan de helft van alle Afro-Amerikanen en meer dan 60% van de Hispanics.

Dus wat is het probleem? Bij een recente hoorzitting in de Tweede Kamer, getuigen hadden er een hele reeks. Externe critici hebben ook hun medewerking verleend. Ik zal deze kwesties één voor één bespreken.

Ontzeggen MA-plannen dat ingeschrevenen gezondheidszorg nodig hadden?

Critici wezen op een rapport door het Office of Inspector General (OIG) van de Health and Human Services. Er werden gevallen aangetroffen waarin verzoeken van artsen om voorafgaande toestemming voor een medicijn of een procedure werden afgewezen door MA-plannen, ook al was het verzoek in overeenstemming met de algemene regels van Medicare. Hoewel er geen geval werd aangetroffen waarin patiënten de noodzakelijke zorg werd ontzegd, riep het rapport het schrikbeeld van die mogelijkheid op.

(1) In het onderzoek werd echter slechts gekeken naar een handvol verzoeken om voorafgaande toestemming (247 op een bevolking van 28 miljoen ingeschrevenen); (2) hiervan werd 95 procent van de verzoeken goedgekeurd; en (3) van de gevallen die niet werden goedgekeurd, was slechts 13 procent (in totaal 33 gevallen) twijfelachtig.

Hier is het probleem met het OIG-rapport. A meerderheid van de artsen zeggen dat 15% tot 30% van de zorg onnodig is. Er wordt gebruik gemaakt van voorafgaande toestemming om procedures te vermijden die verspillend en zelfs onveilig zijn. Bovendien is bijna iedereen het erover eens dat ons gezondheidszorgsysteem te veel laagwaardige zorg biedt en te weinig hoogwaardige zorg. Het hele MA-systeem is gedeeltelijk in het leven geroepen om dat probleem aan te pakken. Als MA-plannen doen wat ze moeten doen, zouden we verwachten dat ze minder van sommige soorten diensten zullen bieden en meer van andere soorten. Om het programma nauwkeurig te kunnen evalueren, moest het OIG-rapport de MA-plannen vergelijken met wat er gebeurt onder de traditionele Medicare. Toch is dit het soort vergelijking dat het OIG-rapport niet maakte.

Zijn de plannen van MA de overheid te veel aan het in rekening brengen?

Critici wijzen er ook op een rapport door de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, een onafhankelijk orgaan dat het Congres adviseert). Hieruit bleek dat evaluaties van medische problemen van patiënten (“risicoscores”) hoger zijn in MA-plannen dan in traditionele Medicare – wat leidt tot hogere premiebetalingen. Toch valt dit te verwachten. Omdat MA-plannen meer betaald krijgen als de ingeschrevenen meer gezondheidsproblemen hebben, hebben ze een financiële prikkel om medische problemen op te sporen en te documenteren. Daarentegen heeft een arts die een vergoeding voor zijn dienst verleent, dergelijke prikkels niet en is daarom mogelijk minder voorzichtig bij het bijhouden van patiëntendossiers.

Voor zover hoge risicoscores een probleem vormen, is een deel van de oplossing het uitvoeren van audits en het beboeten van zorgplannen die excessief fouten maken bij het coderen van patiënten. Als er daadwerkelijk sprake is van fraude, moeten er drastischer maatregelen worden genomen. Het is echter de moeite waard om in gedachten te houden dat het een schatting is $ 60 miljard een jaar aan Medicare-uitgaven gaat verloren door fraude – en bijna alles daarvan zit in reguliere Medicare, niet in MA-plannen.

Betaalt de overheid te veel voor MA-plannen?

A MedPAC-studie concludeert dat Medicare 4% meer betaalt dan het zou hebben uitgegeven als de MA-ingeschrevenen in reguliere Medicare hadden gezeten. Echter, een industrie studie concludeert precies het tegenovergestelde: Medicare geeft 9% minder uit. George Halvorson, voormalig CEO van Kaiser Permanente, noemt de MedPAC-studie ‘slordig’ en merkt op dat MA-plannen 35 procent minder dagen op de eerste hulp, 40 procent minder ziekenhuisdagen en veel meer eVisits omvatten.

Zelfs MedPAC zegt trouwens dat MA-plannen kosteneffectiever zijn.

Zijn MA-plannen onvoldoende voor patiënten met de meest kritieke aandoeningen? Critici wijzen er ook op een rapport door de General Accounting Office (GAO), die constateert dat patiënten met een MA-plan zich in hun laatste levensjaar eerder zullen uitschrijven en terugkeren naar de reguliere Medicare. Vermoedelijk is dit het punt waarop patiënten het ziekst zijn en de duurste zorg nodig hebben.

Het uitschrijvingspercentage onder deze groep bedroeg echter slechts 4.6%, vergeleken met 1.7% onder andere ingeschrevenen. Dat betekent dat ruim 95% van de patiënten in het laatste levensjaar niet terugkeerde naar reguliere Medicare.

Bovendien zijn er goede redenen waarom terminaal zieke patiënten zich zouden kunnen uitschrijven, wat niets te maken heeft met de kwaliteit van hun zorg. Ze kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen om naar een hospice te gaan of te verhuizen om dichter bij familie te zijn.

Ja, er zijn enkele hervormingen nodig.

Het MA-programma is niet perfect. Er zijn een aantal hervormingen nodig, waaronder het continueren van inschrijvingen. Deelnemers moeten in staat zijn om in het plan te stappen dat bij hen past zodra hun gezondheidstoestand verandert, in plaats van twaalf maanden te moeten wachten op een open inschrijvingsperiode. Maar deze en andere hervormingen zouden een goed programma alleen maar beter maken.

Over deze veranderingen zal ik in de toekomst meer schrijven.